介護支援 他職種連携 考察

こんにちは。

全国の

「まきこさん」という名前が奥さんの

ケアマネジャーさん

改めましてこんにちは。

ケアプランの作成は

他職種連携をしながら作成するのが

当然だと考えられています。

あくまでもケアマネの立位置というのは

社会資源や他職種間の意見の調整

ハブ機能、中核基地としての役割があります。

例えば

要介護者の利用者が「歩きたい」と

その要望に対して

福祉用具で杖や、歩行器を貸与する。

デイケアへリハビリに通い

リハ職から意見を伺いながら

歩行訓練を実施して頂く。

訪問介護などの療養の世話及び機能訓練をして頂き看護師に身体的な事を聞く。

医療連携での回復期リハビリにおいて

医療職から要介護者の状態を聞く。

など。

様々な方法がありますが

しかし、この様な考え方からアセスメントされた

ケアプランは

「有効では無い」のでは？

と思っています。

理由はケアプランにサービスを取り入れた時点で

要介護者の自立に歯止めがかかる

恐れがあるからです！

驚くかもしれませんが

サービスを開始した時点で

要介護者への自立促進は難しくなると

思っています。

自立（自律）。

そして「歩きたい」という目標は

長期目標に割り当てられます。

歩く為には歩く動作を理解し

歩行するという事は

どの様な身体能力が関わっているかを

十分に考える必要があります。

そして短期目標を

スモールステップの理解で

クリアして行かないと

長期目標をクリアするというのは

中々難しい事です。

そこで考える事は

「何かのサービスを使う」という視点は

要介護者が自立する事が無くなるかもしれない

という事を念頭において

他職種と連携をしていかなければと

考えています。

言い換えれば

サービスを開始する前の段階に

他職種連携が必要なのですが

矛盾に聞こえそうですが

サービス開始決定後に

他職種連携が始まります。

非常に難しい状況だと考えられます。

端的に言えば

自立（自律）支援ですので

要介護者が自らの目標を「歩く」事と

お決めになったのであれば

それを在宅で地域、家族、友人等に

見守られながら行える方法があれば

とても良い方法なのかと思っています。

ただこの考えは「極端」過ぎて

現実的ではありません！

しかし地域包括ケアシステムや

行政の望む自立（自律）した在宅生活とは

この「極端な考え方」に

限りなく近いのでは？

と僕自身は考えています。

その根拠と致しまして

「終の住処」としての特養なども

現在は在宅に戻るための通過点として

行政は捉えている様だなと

考えられる様な

介護保険制度の度重なる変更が

見られるからです。

そして現在は

ケアプランの根拠を求める

ケアプラン点検が各資格者連携のもと

行政主体で行われております。

今までは利用者本位の目標を掲げて

長期と短期の目標を記載する様な介護技術方法で

ケアプラン作成に至っていたと思いますし

その目標達成に関わる他職種連携の意味合いですが最近の理解の中には

その他職種の中にもフォーマルがあり

インフォーマルも混在しているという状況に

あると考えられています。

これからは

ケアプラン作成には

どうして、何故理論が発生します。

どうして、何故

①「その」「そこの」サービス（社会資源）をケアマネは紹介したのか？

どうして、何故

②利用者がそのサービスを選択する経緯は利用者本位から決定されたものであるか？

どうして、何故

③利用者の長期、短期目標と整合性のあるサービスなのか、根拠を説明出来るか？

どうして、何故

④そのサービスで短期、長期目標を達成出来るか？

どうして、何故

⑤長期目標が達成されているのに同一のケアプランであり、事業者の変更はないのか？

などなど

特に「短期目標の達成」には

短期目標がどの様な目的によってアセスメントされたかが焦点になるようです。

利用者が「歩きたいから」という根拠ではサービスを開始、継続するという根拠には不十分過ぎであると考えられます。

そして明確な目標がケアプラン状に明示されていないと何のために介護保険を使うのか不明確になってしまい、適正に保険が使われなくなってしまうという考えのようです。

ケアプラン作成は

迷路の様な

構造になっております。

まとめます。

ケアプラン作成は

サービス開始前からの

他職種連携を心がけ

根拠ある短期目標に近づける様に

アセスメントを十分に

形成して頂きたいという事です。

最後まで読んで頂きありがとうございました。